Vragenlijst longcheck Heeft u voor ons vragen?(Vereist)Hoe gaat het met inhaleren van uw medicijnen?(Vereist) Goed Kan beter Slecht Anders Toelichting (indien van toepassing):Toelichting (indien van toepassing):Wanneer gebruikt u welke inhalator?(Vereist)Wat vindt u van de werking van uw inhalator(en)?(Vereist)Ervaart u klachten?(Vereist) Benauwdheid Kortademig Hoesten Heesheid Hartkloppingen Snelle hartslag Droge mond Geïrriteerde keel Schimmelinfecties in de mond Hoofdpijn Trillen Overige klachten Geen klachten Ik voelde mij de afgelopen week kortademig in rust:(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij de afgelopen week kortademig bij lichamelijk inspanning:(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij de afgelopen week angstig voor de volgende benauwdheids aanval:(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij de afgelopen week neerslachtig vanwege mijn ademhalingsproblemen:(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik heb de afgelopen week gehoest:(Vereist) Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik heb de afgelopen week slijm opgehoest:(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij tijdens het traplopen of sporten beperkt:(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij tijdens het wandelen, huishoudelijk werk of boodschappen doen beperkt(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij tijdens het aankleden of wassen beperkt(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij tijdens praten of omgang met familie/vrienden beperkt(Vereist) Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Rookt u?(Vereist)Iedere dag medicijnen gebruiken is soms lastig. Vindt u het moeilijk elke dag vol te houden?(Vereist)(Vergeet u de medicijnen wel eens en wat doet u dan?)Heeft u wensen met betrekking tot de medicijnen voor uw longziekte?(Vereist)Aanhef(Vereist) heer mevrouw Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920
