Aanmelden medicijnautomaat

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Voor welke medicijnautomaat wilt u zich aanmelden?(Vereist)

Er staat een medicijnautomaat bij onze apotheek in Spanbroek en een bij onze apotheek in Obdam. Geef hieronder door in welke medicijnautomaat u uw medicijnen op wilt halen.

Medicijnautomaat in Spanbroek

Medicijnautomaat in Obdam

Aanhef(Vereist)

heer

mevrouw

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Geboortedatum(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Automatische incasso(Vereist)

Indien uw medicijnen niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar kan dit met automatische incasso worden betaald.

Ik geef hierbij toestemming voor automatische incasso

IBAN nummer(Vereist)

Opmerkingen of bijzonderheden