Aanmelden bezorgservice

URL

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanhef(Vereist)

heer

mevrouw

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Geboortedatum(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Hoe mogen wij de medicatie bezorgen?(Vereist)

LET OP: We kunnen alleen medicatie via uw brievenbus bezorgen als er geen kinderen of huisdieren in het huis aanwezig zijn die de geneesmiddelen kunnen pakken, openmaken of kunnen innemen/opeten.

Ja, de medicatie mag WEL in de brievenbus bezorgd worden

Nee, de medicatie mag NIET in de brievenbus bezorgd worden

Ja, de medicatie mag WEL bij de buren bezorgd worden.

Nee, de medicatie mag NIET bij de buren bezorgd worden.

Automatische incasso(Vereist)

Indien medicijnen niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar, kunt u met automatisch incasso betalen. Geef hieronder uw keuze door.

Ja, ik geef WEL toestemming voor automatische incasso

Nee, ik geef GEEN toestemming voor automatische incasso

IBAN nummer(Vereist)

Bijzonderheden bij bezorging of opmerkingen